מס׳ ת.ז\ח.פ:

שם מלא\שם בית העסק:

טל׳ נייד:

טל׳ בבית:

יישוב:

רחוב:

מס׳ בית:

מיקוד:

כתובת מייל:

פוליסה מספר 1

פרטי הפוליסה לביטול:

מס' רכב (אם רלוונטי):

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

פוליסה מספר 2

פרטי הפוליסה לביטול:

מס' רכב (אם רלוונטי):

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

פוליסה מספר 3

פרטי הפוליסה לביטול:

מס' רכב (אם רלוונטי):

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

פוליסה מספר 4

פרטי הפוליסה לביטול:

מס' רכב (אם רלוונטי):

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

פוליסה מספר 5

פרטי הפוליסה לביטול:

מס' רכב (אם רלוונטי):

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

* יש למלא רק אם המבוטח מבקש לבטל נספח\ים מסויים\ים שבפוליסה ולא את הפוליסה במלואה.

נספח מספר 1

פרטי הפוליסה לביטול:

פרטי הנספחים לביטול:

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

נספח מספר 2

פרטי הפוליסה לביטול:

פרטי הנספחים לביטול:

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

נספח מספר 3

פרטי הפוליסה לביטול:

פרטי הנספחים לביטול:

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

נספח מספר 4

פרטי הפוליסה לביטול:

פרטי הנספחים לביטול:

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

נספח מספר 5

פרטי הפוליסה לביטול:

פרטי הנספחים לביטול:

תאריך כניסת הביטול לתוקף:

שם מלא:

מס׳ ת.ז:

תאריך:

מכיל מידע המוגן ע"י חוק הגנת הפרטיות