AIG Digital Forms

טופס הודעה - דירה

https://www.aig.co.il/PrintBOSHtmlServerfw4/images/AIG.JPG

1

2

3

4

5

6

הודעה על מקרה ביטוח במסגרת ביטוח דירה

לקוח יקר

על מנת לטפל בבקשתך לפתיחת תביעה במהירות וביעילות, עליך להשיב על כל השאלות ולצרף את המסמכים הרלוונטיים לטיפול בבקשתך

מדיניות הפרטיות ואבטחת מידע

טופס הודעה - דירה

1

2
פרטי המבוטח

3

4

5

6

פרטי המבוטח:

שם מלא:

מס' זהות:

עיר:

רחוב:

מס' בית:

מיקוד:

טלפון בבית:

טלפון נייד:

כתובת מייל:

מס' פוליסה:

מס' תביעה:

מדיניות הפרטיות ואבטחת מידע

טופס הודעה - דירה

1

2

3
פרטי האירוע

4

5

6

פרטי האירוע:

תאריך האירוע:

שעת האירוע:

תיאור האירוע:

האם נמסרה הודעה למשטרה?

כן

לא

בהמשך תתבקש להעלות עותק של טופס ההודעה למשטרה

מדיניות הפרטיות ואבטחת מידע

טופס הודעה - דירה

1

2

3

4
עדים

5

6

פרטי עד 1

שם מלא:

טלפון בבית/נייד:

פרטי עד 2

שם מלא:

טלפון בבית/נייד:

אירוע נזק לצד שלישי

כן

לא

אירעה התנגשות כלי רכב שגרם לנזק לדירה

כן

לא

מדיניות הפרטיות ואבטחת מידע

טופס הודעה - דירה

1

2

3

4

5
נספח א'

6

פריט מספר 1

תיאור הפריט לרבות הדגם:

**מחיר קניה:

תאריך קניה:

**הסכום הנתבע או **סכום הצעות מחיר:

הערות:

**נא לצרף העתק הצעת מחיר, חשבונית רכישה וכל תיעוד רלוונטי אחר

צרף קובץ 1

צרף קובץ 2

צרף קובץ 3

מדיניות הפרטיות ואבטחת מידע

טופס הודעה - דירה

1

2

3

4

5

6
פרטי חשבון

פרטי חשבון וצירוף מסמכים

פרטי חשבון בנק של התובע (לצורך העברה בנקאית ובמידה והתביעה תוכר):

שם בעל החשבון:

מס' בנק:

מס‘ סניף:

מס‘ חשבון:

צירוף מסמכים נדרשים

המחאה מבוטלת

טופס הודעה למשטרה על התאונה

על מנת שנוכל להבטיח כי הטיפול בתביעה יהיה מדויק ויעיל, אנא אשר באמצעות חתימתך את נכונות הפרטים בשאלון זה. אני מאשר בזאת כי כל הפרטים המופיעים בטופס זה הינם נכונים ומדויקים.

שם מלא:

תאריך:

חתימה:

מדיניות הפרטיות ואבטחת מידע