הודעה על תאונה (ביטוח רכב)

1

2
פרטי הנהג והרכב

ב. פרטי הנהג ברכב בעת המקרה:

ג. פרטי הרכב:

הודעה על תאונה (ביטוח רכב)

1

2

3
פרטי התאונה

ד. פרטי התאונה:

האם תאונה:

תיאור המקרה (במילים):

שרטוט המקרה (במקרה הצורך ניתן לצרף דף נוסף):

מוקדי הנזק ברכב מבוטח:

מוקדי הנזק ברכב צד ג':

מי אשם בתאונה:

האם במקרה הצורך תעמוד על גירסתך בבית משפט:

האם הינך מאשר לפצות את צד ג‘:

הודעה על תאונה (ביטוח רכב)

1

2

3

4
צד ג'

ה. פרטי הרכבים המעורבים - צד ג‘:

* במידה ואין ברשותך את פרטי צד ג׳ אנא עדכן את הסיבה:

הודעה על תאונה (ביטוח רכב)

5
נפגעים ועדים

6

ו. נפגעים:

ז. עדים למקרה:

הודעה על תאונה (ביטוח רכב)

ח. פרטי חשבון הבנק:

הריני להצהיר כי להלן פרטי הבנק שלי לצורך העברה בנקאית בגין תשלום התביעה הנידונה:

ידוע לי שאין בהסכמתי זו משום התחייבות של חברת הביטוח להכיר בכיסוי הביטוחי או בגובה תגמולי הביטוח.
* יש לצרף צילום ברור של המחאה

חתימת בעל החשבון:

אני מתחייב להתקשר ולהודיע לחברת הביטוח, מיד עם קבלת הודעה/תביעה כלשהי בקשר לתאונה הנ"ל, מכל גורם שהוא. הריני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי היום נכונים ומדויקים וכי לא העלמתי כל עובדה ופרט בקשר לתאונה. אני מאשר כי הובא לידיעתי ואני מסכים כי הפרטים שמסרתי ו/או כל מידע שיגיע לידיעת החברה, יוחזקו במאגר מידע ממוחשב בו נוהגת החברה לרכז נתונים בנושא הביטוח.
הריני מייפה את כוחה של החברה לטפל בכל תביעה עתידית אשר תוגש ע"י צד ג' ו/או מי מטעמו כנגדי ובהסכמתי זו יש לראות הסכמה בהתאם לדרישת סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח תשמ"א 1981- . הנני מתחייב להעביר את דמי ההשתתפות העצמית עפ"י תנאי הפוליסה, מיד עם קבלת הדרישה מן החברה.

חתימה: