הודעה על מקרה ביטוח - גניבת רכב

1

2
פרטי הנהג והרכב

ב. נהג אחרון אשר נהג ברכב לפני הגניבה

ג. פרטי הרכב:

הודעה על מקרה ביטוח - גניבת רכב

3
פרטי האירוע

4

ד. פרטי האירוע:

תיאור המקרה (במילים):

הודעה על מקרה ביטוח - גניבת רכב

ה. פרטי חשבון הבנק:

הריני להצהיר כי להלן פרטי הבנק שלי לצורך העברה בנקאית בגין תשלום התביעה הנידונה:

ידוע לי שאין בהסכמתי זו משום התחייבות של חברת הביטוח להכיר בכיסוי הביטוחי או בגובה תגמולי הביטוח.
* יש לצרף צילום ברור של המחאה

חתימת בעל החשבון:

ו. הריני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי היום נכונים ומדויקים וכי לא העלמתי כל עובדה ופרט בקשר לגניבה. אני מאשר כי הובא לידיעתי ואני מסכים כי הפרטים שמסרתי ו/או כל מידע שיגיע לידיעת החברה, יוחזקו במאגר מידע ממוחשב בו נוהגת החברה לרכז נתונים בנושא הביטוח.אני מתחייב להתקשר ולהודיע לחברת הביטוח, מיד עם קבלת הודעה/תביעה כלשהי בקשר לתאונה הנ"ל, מכל גורם שהוא.

חתימה: